Dom: Forsinket diagnose for lårhalsbrudd

Alle pasientskadesaker må håndteres individuelt og på riktig måte for at du skal få den pasientskadeerstatningen du har krav på. Vurderingen kan være til dels kompleks og det er en fordel om man lar seg bistå av en advokat med erfaring fra slike saker. I mange tilfeller kan det ta lang tid å behandle et krav om pasientskadeerstatning, noen ganger flere år. Etter at NPE har bekreftet at det foreligger en pasientskade, plikter NPE etter en egen forskrift å dekke rimelige og nødvendige utgifter til advokatbistand.

Dommen ble ikke prosedert av våre advokater, men presenteres som illustrasjon og oppdatering på rettsutviklingen i personskadesaker.

Saken gjelder spørsmål om vilkårene for erstatning for pasientskade er oppfylt.

A er bosatt i X. Den 17. april 2008 var han på arbeid i Måløy da det oppsto en fallulykke under montering av en optisk kabel. Han oppsøkte lege i Måløy, og ble henvist til nærmere undersøkelse ved Nordfjord sykehus. Sykehusets undersøkelse omfattet også røntgenfotografering.

A fikk utlevert krykker og smertestillende medisin ved sykehuset, og ble deretter dimittert uten ytterligere behandling. Etter noen tid ble det avdekket at det var lårhalsbrudd i venstre hofte, og det ble satt inn en hofteprotese ved sykehuset i Volda.

A har krevet erstatning av Norsk Pasientskadeserstatning. Kravet ble avslått, og avslaget ble stadfestet av Pasientskadenemnda. A brakte saken inn for Sunnmøre tingrett gjennom stevning datert 28. mars 2011.

Sunnmøre tingrett avsa 29. november 2011 dom med slik slutning:

Med hensyn til detaljene i prosesshistorien frem til tingrettens dom vises det til fremstillingen i dommen.

Staten v/Pasientskadenemnda har 23. desember 2011 anket tingrettens dom. A har tatt til motmæle i anketilsvar.

Ankeforhandling ble holdt i Ålesund 21. og 22. juni 2012. A møtte selv med advokat Thorsten Skansbo v/advokatfullmektig Anette W. Torgersen som prosessfullmektig og avga partsforklaring. For Staten v/Pasientskadenemnda møtte advokat Felix Lous v/advokatfullmektig Martin Berger Holm.

Overlege Elling Alvik, som har vært rettsoppnevnt som sakkyndig for begge instanser, møtte og avga forklaring. Det var for øvrig slik bevisførsel som rettsboken nevner.

At dommen ikke er avsagt innen fristen i tvisteloven § 19-4 femte ledd skyldes avvikling av sommerferie.

A hadde for tingretten anført at også handlinger ved det legesenter som han hadde henvendt seg til ca. en uke etter uhellet i Måløy, ga grunnlag for pasientskadeserstatning. Denne anførsel er frafalt i ankeomgangen, og dermed faller også det avvisningsspørsmål som tingretten behandlet bort.

Staten v/ Pasientskadenemnda har i det vesentlige anført:

Retten har full prøvelsesadgang. Det må imidlertid ved overprøvingen av Pasientskadenemndas vedtak tas hensyn til at nemnda har lang erfaring fra behandling av en rekke liknende saker og at medlemmene representerer en bred faglig bakgrunn. I den aktuelle sak var ett av nemndsmedlemmene ortoped.

Begivenhetsnære bevis som journalnotater har større vekt som bevis enn muntlige forklaringer i ettertid.

Ansvarsgrunnlaget er pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a. Det er spørsmålet om As skade skyldes en « svikt » ved ytelsen av helsehjelp ved Nordfjord sykehus som er det sentrale.

Nordfjord sykehus har undersøkt og behandlet A på en adekvat og faglig forsvarlig måte. A er diagnostisert og fulgt opp av sykehuset i samsvar med gjeldende retningslinjer. Han har fått en fullt ut adekvat behandling, det vil si oppfølging etter vanlig god yrkespraksis. Det kreves ikke optimal behandling, som er et strengere krav enn « svikt ved ytelsen av helsehjelp » etter pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a). Alle fagkyndige som har uttalt seg om dette, også overlege Alvik, har vurdert turnuslegens undersøkelse som god, og det er på det rene at røntgenbildene ikke ga noen indikasjon på noe brudd.

Turnuslegen konfererte også med bakvakten, som hadde større klinisk erfaring, og på denne bakgrunn fremstår hennes behandling som fullt ut forsvarlig. Det vises til at de erfarne ortopedene Tor Bjørang og Anders Walløe begge har uttalt at undersøkelsen var forsvarlig og i samsvar med gjeldende retningslinjer. Walløe var klar over at pasienten hadde uttalte smerter.

De uttalte smertene som ble registrert ved undersøkelsen var forenlig med bløtdelsskader. Det fremgår også av journalnotatet fra primærlegen i Vågsøy at A til å begynne med kunne belaste foten.

A har forklart at smertene avtok noe etter hvert. Opplysningene om As henvendelser til fastlegen i tiden etter fallet ga ikke holdepunkter for noen annen diagnose enn bløtdelskader. Statistisk vil 95 % av alle lårhalsbrudd oppdages ved røntgenundersøkelse, og lårhalsbrudd hos menn i As aldersgruppe er svært sjeldne. Det var derfor ikke nærliggende å mistenke noe lårhalsbrudd hos ham.

Det må også legges vekt på at A ble oppfordret til å ta kontakt med sykehuset dersom smertene vedvarte, men har ikke fulgt opp dette. Også pasienten har her et oppfølgingsansvar. Hadde A tatt kontakt med sykehuset er det sannsynlig at bruddet ville blitt oppdaget, og behandlingen kommet i gang så tidlig at følgeskadene ville fått et omfang på linje med de som ville fulgt av et inngrep foretatt dagen etter skaden.

Feil som skyldes ressursmangel skal ikke gi erstatning. Vurderingen må skje opp mot tilgjengelige ressurser. Her må behandlingen vurderes opp mot situasjonen på undersøkelsestidspunktet 17. april 2008. At en lege med større klinisk erfaring enn turnuslegen ville ha innsett at det måtte foreligge et brudd, kan derfor ikke være avgjørende. Sykehuset kan ikke til enhver tid ha spesialistleger i første linje.

Også mulig bruk av annet teknisk utstyr som MR og/eller CT må vurderes i lys av ressurssituasjonen ved sykehuset.

Det foreligger etter den ankende parts syn ikke noen svikt som kan danne grunnlag for erstatning.

Det bestrides at pasientskadeloven § 2 tredje ledd er anvendelig. Bestemmelsen er ment å ramme tilfeller der helsevesenet har foretatt en aktiv handling, jf. avdelingsdirektør Jan Storvik i Tidsskrift for Erstatningsrett nr 1-2/2006 side 108. Bestemmelsen kan uansett ikke brukes ved så lav invaliditetsprosent som her.

Staten v/ Pasientskadenemnda har nedlagt slik påstand:

A har i det vesentlige anført:

Tingretten har korrekt funnet at det var svikt ved den behandling A fikk. Det foreligger svikt hvis behandlingen ikke tilsvarer det man med rimelighet kan kreve. Det er ikke noe krav at det kan påvises subjektiv klanderverdig opptreden.

Opplysningene kommunelegen i Vågsøy ga i henvisningen til sykehuset ga klare indikasjoner på lårhalsbrudd.

Undersøkelsen ble foretatt av en turnuslege. Hun var antagelig dyktig, men manglet nødvendig erfaring i klinisk vurdering. De uttalte smerter A hadde, som også medførte at han måtte hjelpes opp på undersøkelsesbordet, indikerte at det forelå et brudd.

Det var ikke forsvarlig å tillegge det negative funn ved røntgenundersøkelsen avgjørende vekt. Røntgenbilder må alltid vurderes opp mot pasientens tilstand. Den oppnevnte sakkyndige har redegjort for at det ble lagt for stor vekt på røntgenundersøkelsen og for liten vekt på det kliniske bildet. Overlege Topphol, som var den som sto for innsettelsen av hofteprotesen ved sykehuset i Volda, har gitt uttrykk for at den omstendighet at A ikke kunne stå på benet burde ført til at det ble foretatt ytterligere undersøkelser. Kommunelege Trond Inselseth opplyste i lagmannsretten at han var overrasket over at det ikke ble funnet noe brudd ved undersøkelsen på Nordfjord sykehus.

Det hadde vært uproblematisk å foreta supplerende undersøkelser samme dag eller påfølgende dag. Det er forøvrig nå brakt på det rene at det befant seg MR-utstyr ved sykehuset i Nordfjord.

Det var derfor ikke tilstrekkelig å sende A hjem med krykker og smertestillende midler og med beskjed om å ta kontakt med sykehuset dersom smertene vedvarte. Indikasjonene på et brudd var så sterke at det representerer en svikt at det ikke ble truffet ytterligere tiltak.

Det må ses hen til at As smerter faktisk avtok, sannsynligvis på grunn av effekten av de smertestillende midler han fikk med seg. A fant det derfor ikke påkrevet å ta kontakt med sykehuset.

Konklusjonen er at det forelå klar svikt i helsehjelpen. Det vises til den rettsoppnevnte sakkyndiges konklusjoner og vurderinger. Det anføres at hans uavhengige stilling og mer inngående undersøkelser som også omfatter undersøkelse av pasienten, medfører at retten må tillegge hans uttalelse større vekt enn uttalelsene fra de øvrige spesialister.

Subsidiært er det anført at det foreligger erstatningsgrunnlag etter pasientskadeloven § 2 tredje ledd. Skaden var særlig stor og uventet, og kom heller ikke som utslag av en risiko som pasienten må akseptere.

Tilfellet faller inn under denne bestemmelsen fordi det motsatte vil « virke støtende på rettsfølelsen ». Det vises her til bemerkningene i NOU 1992:6 side 7.

Denne bestemmelsen må også komme til anvendelse i saker som gjelder forsinket diagnostisering. Pasientskadenemndas praksis om det motsatte har ikke forankring i rettspraksis, jf Eidsivating lagmannsretts dom av 3. september 2009 ( LE-2009-191990).

A nedla slik på stand:

Lagmannsretten bemerker:

Med hensyn til sakens faktiske side vises det til tingrettens redegjørelse på s. 2-3. Bortsett fra enkelte nye opplysninger som det vil bli redegjort for nedenfor står spørsmålet om behandlingen ved Nordfjord sykehus gir grunnlag for pasientskadeserstatning bevismessig i samme stilling som for tingretten. Det samme gjelder de rettslige spørsmål.

Den rettsoppnevnte sakkyndige, overlege Elling Alvik, har for lagmannsretten forklart at han nå er noe i tvil om det kan være riktig at bruddet i As hofte var et såkalt « innkilt » brudd. Han har forklart at slike brudd er smertefrie. De betydelige smerter A hadde tilsier derfor at det i dette tilfelle neppe dreier seg om noe innkilt brudd.

Det er videre under ankeforhandlingen brakt på det rene at Nordfjord sykehus disponerte MR-utstyr da A ble undersøkt. Noen nærmere enkeltheter om kapasitet etc. er ikke opplyst.

Lagmannsretten legger til grunn at As fall i Måløy den 17. april 2008 hadde til følge brudd på lårhalsen. Det synes å være enighet om dette mellom partene, og det er også enighet om at et fall i mai ikke har hatt noen innflytelse på skadens utvikling.

I kommunelegens rekvisisjon av røntgenundersøkelse er det opplyst:

Slik lagmannsretten ser det gir dette neppe grunnlag for å slutte at A kunne belaste foten etter fallet. Han selv har forklart at han ikke kunne tråkke ned på benet, og at han måtte bæres opp til drosjen som tok ham til legen. Opplysningene i rekvisisjonen gir derfor neppe grunnlag for å slutte annet enn at A først forsøkte å belaste foten, noe som synes nødvendig for å kunne konstatere at dette ikke var mulig pga. smerter. Det må imidlertid utvises forsiktighet med å trekke sikre konklusjoner ut fra et så knapt notat som det nevnte.

Det synes derfor mest sannsynlig at A umiddelbart etter fallet var ute av stand til å belaste benet.

Det er videre på det rene og heller ikke omtvistet at røntgenundersøkelsen ikke avdekket noe brudd. Alle de leger som har forklart seg har gitt uttrykk for at brudd i noen tilfeller ikke vil vises ved en undersøkelse med et analogt apparat, og det innebærer ingen svikt at røntgenundersøkelsen ga negativt resultat. Det ville imidlertid ikke vært forsvarlig å basere seg på røntgenundersøkelsen alene.

Turnuslegen har ifølge alle de spesialister som har vurdert dette gjennomført en adekvat og faglig forsvarlig klinisk undersøkelse. Det er imidlertid på det rene, da det ligger i turnustjenestens natur, at hun hadde svært begrenset klinisk erfaring.

Det fremgår videre av journalnotatet at A satt i rullestol da han kom til undersøkelsen, og at han hadde store problemer med å komme seg over på benken for nærmere undersøkelse. Det ble konstatert « [S]merter ved innad- og utadrotasjon og aduksjon og abduksjon » samt ved « palpasjon av trokanter major ». Det heter videre i notatet at « Pas. har uttalte smerter så jeg konferer dr. Larsson ». Dr. Larsson antas å være bakvakten. Det er videre notert « Vi avgjer at pas. får Voltaren som smertelindring ». Det nærmere innhold i konferansen er ukjent, og det er ikke uten videre klart hvilke opplysninger bakvakten fikk av turnuskandidaten eller hva bakvakten uttalte til denne. Bakvakten har ikke forklart seg for tingretten eller lagmannsretten.

Opplysningene i journalnotatet synes, slik tingretten også har vært inne på, å bekrefte As egen fremstilling av hendelsesforløpet. At denne er gitt noen tid etter hendelsen er derfor i dette tilfelle neppe egnet til å svekke dens bevisverdi i særlig grad. A har beskrevet svært sterke smerter.

Turnuslegen ga diagnosen kontusjon av hofte, noe som betyr at hoften var forslått uten bruddskade. Det er imidlertid i hennes journalnotat også opplyst « ingen misfarging eller hevelse i ve. hofteregion ». I så fall er dette ifølge sakkyndige Alvik en omstendighet som taler mot at bløtdelsskade var den primære årsak til smertene, og som burde gitt mistanke om at smertene skyldtes brudd. Han har videre opprettholdt som sitt syn at de uttalte smerter, vanskene med å komme opp på undersøkelsesbenken og den omstendighet at rullestol var nødvendig burde ført til ytterligere undersøkelser av spesialist. Han har i sin skriftlige rapport karakterisert de beskrevne kliniske funn som « dramatiske ».

Det heter videre i journalnotatet fra Nordfjord sykehus at A « tek kontakt på nytt om smertene skulle vedvare eller bli verre, det vil då bli vurdert nytt røntgen av hofte ». Det er på det rene at A ikke tok slik kontakt, selv om det også er klart at smertene vedvarte. Det er imidlertid vanskelig å se at dette kan føre til at sykehusets behandling kan anses som forsvarlig. Det er klart at det måtte gå noen tid før det kunne konstateres at smertene ikke ga seg, og at dette ikke hadde sin årsak i bruken av de medsendte smertestillende midler alene. A har forklart at skadene først avtok litt, og har ment at dette skyldtes de smertestillende midlene.

Det bemerkes for øvrig at notatet synes å vise at man ved Nordfjord sykehus ikke anså det som sikkert at det ikke forelå en bruddskade.

Dersom lårhalsbrudd ikke blir avdekket vil følgene kunne bli at bruddflatene glir ut. Det er dette som har skjedd i As tilfelle. Følgene kan bli svært alvorlige. Det legges til grunn at det er den manglende diagnostisering ved Nordfjord sykehus som er årsak til at det måtte innsettes en hofteprotese hos A, og at kravet til årsakssammenheng dermed er oppfylt.

Overlege Alvik har opprettholdt sin konklusjon om at behandlingen ved Nordfjord sykehus ikke var i samsvar med alminnelige retningslinjer og prinsipper, og har i lagmannsretten tilføyd at han etter å ha gått gjennom saken og vurdert forholdene påny er styrket i dette syn. Han har ansett det som feil å sende A hjem med krykker og smertestillende midler uten at det ble truffet ytterligere tiltak for å forsøke å diagnostisere hva som var galt, enten ved flere undersøkelser samme dag eller nye og utvidete undersøkelser de neste dagene. Slik undersøkelse ville etter Alviks syn gitt stor sannsynlighet for at bruddet var blitt oppdaget. Bruk av MR/ CT ville gitt ytterligere sannsynlighet for dette.

Lagmannsretten legger som tingretten til grunn at det er sannsynlig at slike ytterligere undersøkelser kort etter fallet ville avdekket bruddet, og at bruddet da kunne vært behandlet med stor grad av sannsynlighet for en ukomplisert tilheling.

Det bemerkes for øvrig at det hittil har vært uklart om Nordfjord sykehus disponerte MR-utstyr. Etter at det for lagmannsretten er avklart at slikt utstyr var for hånden synes dette egnet til å styrke konklusjonen om at ytterligere undersøkelser burde vært foretatt.

Lagmannsretten slutter seg derfor til overlege Alviks syn, og legger til grunn at As skade skyldes svikt i behandlingen. Det er riktig nok på det rene at to erfarne spesialister i ortopedi som tidligere har avgitt uttalelse i forbindelse med den administrative behandling av saken og som har forklart seg for begge retter, begge har ansett behandlingen som adekvat og i samsvar med gjeldende retningslinjer. Lagmannsretten finner imidlertid at det må legges avgjørende vekt på overlege Alviks redegjørelse. Denne er betraktelig mer detaljert og opplysende, og er dessuten den eneste som bygger på undersøkelse av og samtaler med pasienten selv.

Etter dette finner lagmannsretten at Pasientskadenemnda er erstatningsansvarlig for As skade etter pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a. Anken blir derfor å forkaste.

Det er etter dette ingen foranledning til å drøfte den subsidiære anførsel om ansvar i medhold av loven § 2 tredje ledd.

A har fått fullt medhold, og skal ha dekket sine sakskostnader, jf tvisteloven § 20-2 første ledd. Unntaket i § 20-2 tredje ledd finner ikke anvendelse.

Advokatfullmektig Torgersen har oppgitt As sakskostnader for lagmannsretten til kr 141 650 med tillegg av mva på kr 35 413, i alt kr 177 063. I beløpet på kr 141 650 inngår 12, 5 timer arbeid til og med inngitt anketilsvar, 54 timer fra anketilsvar til ankeforhandlingens begynnelse og 11 timer fra ankeforhandlingens begynnelse til saksavslutning.

Den ankende part har hatt innsigelser mot salæret, og har særlig anført at antallet timer medgått forut for ankeforhandlingen er for høyt.

A ble tilkjent saksomkostninger for tingretten. Det ble krevet salær for 76,10 timer forberedende arbeid med i alt kr 118 639 eks. mva. Tingretten fant dette for høyt, og reduserte det salær som kunne kreves dekket av motparten til kr 50 000, en reduksjon på ca 57 %. Det vises for så vidt til begrunnelsen i tingrettens dom.

I denne sak er det som nevnt krevet dekket salær for 66,5 timer forberedende arbeid frem til ankeforhandlingens begynnelse med i alt kr 104 134. Den ankende parts prosessfullmektig har oppgitt sitt forberedende arbeid inkl. ankeerklæring til 25 timer.

Også for lagmannsretten er advokatfullmektig Torgersens salærkrav vesentlig for høyt. Det må i denne sak også ses hen til at A nå var ankemotpart, og at ett av de tvistespørsmål som ble behandlet for tingretten var falt bort. Arbeidet med saken for A ble av denne grunn og som følge av tingrettens grundige gjennomgang forenklet i forhold til tingrettsbehandlingen. Saksforholdet og de rettslige forhold var forøvrig uendret, og vesentlige deler av det arbeid som var nedlagt for tingretten behøvde derfor ikke gjentas i særlig stor grad. På denne bakgrunn finner lagmannsretten at salæret for forberedende arbeid skjønnsmessig kan settes til kr 40 000 eks.mva. Det er ikke grunnlag for å endre de øvrige elementer i kostnadsoppgaven.

Etter dette fastsettes salær for arbeid frem til og med saksavslutning til kr 57 545. Utgifter for øvrig kan kreves dekket med kr 19 971, slik at det beløp som kan kreves dekket av motparten blir på 77 516 eks mva. Merverdiavgiften utgjør kr 19 379, slik at ansvaret inkl. mva blir på kr 96 895.

Utgifter til den oppnevnte sakkyndige skal bæres av ankende part.

Dommen er enstemmig.

Domsslutning:

Vi bistår klienter over hele landet.