Dom: Forsinket diagnose av kreftpasient

Borgarting lagmannsrett

SAMMENDRAG: En 52 år gammel kvinne, hadde i løpet av ett år hatt et vekttap på ca 15 %. I forbindelse med en rutinekonsultasjon hos fastlegen, ble det ikke tatt initiativ fra legen om å undersøke vekttapet nærmere, herunder om det kunne skyldes alvorlig sykdom. Dette var svikt i helsehjelp i pasientskadelovens forstand, og var et erstatningsgrunnlag i pasientskadesak når pasienten ett år senere fikk konstatert en kreftsvulst i endetarmen, og hun ble påført skader som følge av kreftbehandlingen.

Saken gjelder krav om erstatning etter pasientskade. Den ble ikke prosedert av advokat hos oss, men presenteres for å vise rettsutviklingen

(1) Dommer Endresen: Saken gjelder spørsmål om tidligere erstatningsoppgjør stenger for krav om

Saken gjelder erstatningsansvar for pasientskade, jf. pasientskadeloven § 2. Problemstillingen er hvorvidt det foreligger erstatningsgrunnlag for skade på grunn av forsinket kreftdiagnose.

Sakens rettslige utgangspunkt

A fikk diagnosen ondartet svulst i endetarmen den 30. august 2006, etter å ha vært innlagt på Akershus universitetssykehus siden 14. august 2006. A er påført skader som følge av kreftbehandlingen.

Staten v/Pasientskadenemnda (fra nå også benevnt « PSN ») har erkjent at kreften burde blitt oppdaget i forbindelse med As konsultasjon hos fastlegen den 20. april 2006. Partene er imidlertid enige om at en forsinket diagnose på ca. fire måneder ikke har hatt betydning for skadeforløpet. Det er således ikke grunnlag for å konstatere ansvar som følge av denne forsinkede diagnostiseringen.

Problemstillingen er hvorvidt diagnosen burde vært oppdaget i tilknytning til konsultasjonen hos fastlegen den 11. august 2005, eventuelt i forbindelse med en telefonsamtale som fant sted mellom A og en legesekretær ved fastlegens kontor ved juletider 2005.

Sakens tvistetema omfatter utelukkende ansvarsgrunnlaget. Partene er enige om at kravet til årsakssammenheng er oppfylt dersom retten konkluderer med at diagnosen burde vært stillet i perioden august til desember 2005. En eventuell erstatningsutmåling utstår til etter at spørsmålet om ansvarsgrunnlag er rettskraftig avgjort.

Fremstilling av saken

A har vært pasient hos sin fastlege, dr. B, siden 1984. Ifølge journalnotater ble hun diagnostisert med lavt stoffskifte – hypothyreose – i august 1999. Blodprøvene viste svært høye verdier TSH, mens T4 fritt var innenfor normalen. Høye verdier av TSH er typisk tegn på hypothyreose. TSH produseres i hjernen, og TSH-produksjonen øker når tyroksinnivået er lavt. T4 fritt eller Tyroksin T4 er et hormon som produseres i glandula thyreoida. Lav konsentrasjon av T4 fritt, sammen med høy konsentrasjon av TSH er en typisk indikasjon på ubehandlet hypothyreose. A hadde på diagnosetidspunktet ikke hypothyreosesymptomer utover « lett tendens til vektøkning siste halvåret », men hun ble fra da av medisinert med Thyroxinnatrium tabletter. Hun veide på dette tidspunktet 75,6 kg.

I det påfølgende året ble medisindosen trappet noe opp, og A var i mai 2000 inne til ny konsultasjon. TSH-verdiene var på dette tidspunktet innenfor normalverdi, mens T4 fritt var noe forhøyet i forhold til normalverdier. Hun veide da 73 kg.

Ved konsultasjon hos fastlegen vinteren 2001 ble det konstatert at A hadde funnet en balanse i medisineringen. Hun var såkalt « klinisk euthyreot ». TSH-verdiene var på dette tidspunktet imidlertid lavere enn normalverdien, og T4 fritt var høyere enn normalverdien. Til tross for dette ble medisineringen oppjustert noe. Hun veide da 74,7 kg. Medisindosen ble beholdt uforandret frem til ny konsultasjon vinteren 2002. TSH og T4 fritt lå i samme området som i 2001, og fastlegen konkluderte med at det fortsatt var balansert medisinering. A ble ikke veid ved denne konsultasjonen.

I juli 2004 var A til ny konsultasjon for sin stoffskiftesykdom. TSH-verdiene var fortsatt lavere enn normalverdi, mens T4 fritt var noe forhøyet i forhold til normalverdi. A veide på dette tidspunktet 77,7 kg. I henhold til journalnotat fra 19. august 2004 ble tyroksindoseringen redusert fra 150ug til 125ug som følge av at blodprøvene viste overdosering.

Den 11. august 2005 var A til konsultasjon hos dr. B. Ved konsultasjonen, som foregikk før fastlegen hadde fått svar på blodprøveresultat og As vekt, konkluderte han med at medisineringen sannsynligvis var i orden, men at det sannsynligvis også var mulig å øke tyroksindosen fra 125ug til 150ug.

A ble umiddelbart etter konsultasjonen veid, og det ble tatt blodprøve av henne. TSH var da fortsatt lavere enn normalverdiene, mens T4 fritt var innenfor normalen. As vekt var på dette tidspunktet 66 kg. Fastlegenes datasystem er slik at disse prøveresultatene automatisk ville komme opp på legens dataskjerm ved neste pålogging etter ferdigstillelse.

Den 16. august 2005 skrev fastlegen et brev til A – som også er inntatt i hennes journal. Fra brevet siteres følgende:

Blodprøvene var normale. Du bør ikke bruke høyere dose Thyroxin enn 125ug, det er mulig det også er i overkant, da TSH er noe lav (0.10). Sanns. ville 125ug 3d/uke og 100ug 4d/uke være riktig utfra blodprøvene. [...]

Ifølge As forklaring tok hun kontakt med fastlegens kontor rundt juletider 2005 som følge av mageproblemer, men hun fikk ikke time. Hun skal ha hatt en samtale med en legesekretær, og hun fikk ikke snakket med sin fastlege. Han ringte henne heller ikke opp senere. Det er ikke gjort nedtegnelser i journal om denne telefonsamtalen. A fikk ikke legehjelp ved annet legesenter i denne forbindelse.

Den 27. mars 2006 forsøkte hun på nytt å få time hos fastlegen på grunn av magesmerter. Hun fikk heller ikke time denne gangen, og hun oppsøkte i stedet Oslo Akutten, som er en privat legevakt. Fra journalen siteres følgende:

« Magesmerter » en mnd. Virker som hun ikke tåler mat. Blitt slapp. Spist lite. Vært urolig for matintoleranse eller allergi. Hjelper ikke. Har bestilt time til homeopat (04.04) Vannl. normal. Avføring ofte løs. Må på toilettet strax efter at hun har spist. Mageknip helt ned over symfysen. Må da legge seg nedpå.
[...]
Status: 170 cm 62 kg Hyperfølsom ved palp. Av buken (reagerer før palpationen har begynt) Spent.

Ved kontroll en drøy uke senere hadde situasjonen roet seg noe, og det blir ikke gjort konkrete funn som følge av de ulike undersøkelsene som ble gjort; heller ikke ved gynekologisk undersøkelse eller ved ultralyd av mageområdet.

Den 18. april 2006 var A til konsultasjon hos sin fastlege. Fra journalnotatet fremgår at hun hadde hatt tiltagende diaré fra februar måned, og at disse problemene var verst i begynnelsen av mars. Fastlegen konkluderte med at det sannsynligvis var tale om en mageinfeksjon som var på retur. Ved denne konsultasjonen ble nye blodprøver tatt av A, og TSH og T4 fritt var da innenfor normalområdet. As vekt var på dette tidspunktet 61 kg.

A var ved konsultasjon hos fastlegen også i mai 2006. Det fremgår av journalnotatet at hun da var bra av magesmertene, men at avføringen fortsatt var løs. Hun veide på dette tidspunktet 57,7 kg. Ved ny konsultasjon den 11. august 2006 veide hun kun 52,6 kg.

Hva angår det videre forløpet i As helsetilstand, vises det til saksfremstilling i Pasientskadenemndas vedtak av 15. september 2011:

Den 14.08.06 ble pasienten henvist til Akershus Universitetssykehus hvor hun ble undersøkt samme dag. Det ble påvist en stor primær, ikke operabel svulst i endetarmen. Pasienten fikk preoperativ strålebehandling og fikk anlagt sigmoideostomi. Den 11.12.06 ble pasienten operert med fjerning av svulsten samt livmor og eggstokker. Postoperativt utviklet hun en rektovaginal fistel som ble lukket ved operasjon den 04.12.07, hvor det også ble anlagt anastomose. Pasienten ble videre operert med nedlegging av ileostomi den 18.04.08 og anleggelse av bøyleileostomi den 30.07.08.

A søkte erstatning fra Norsk Pasientskadeserstatning (fra nå også benevnt « NPE ») ved skademelding 5. mars 2009 for lidt skade som følge av mangelfull oppfølging fra fastlege i perioden høst 2005 til sykehusinnleggelse i august 2006.

NPE fattet 12. august 2010 vedtak om at saksøker ikke hadde krav på erstatning. Det fremgår av premissene i vedtaket at utredning og behandling hos fastlegen ikke var i henhold til gjeldende retningslinjer, slik at det forelå forsinket diagnostisering på omkring fire måneder. NPE fant imidlertid at forsinkelsen mest sannsynlig ikke fikk betydning for sykdomsutviklingen, behandlingsomfanget eller sluttresultatet.

A påklaget vedtaket fra NPE til Pasientskadenemnda (PSN) som 15. september 2011 fattet vedtak (PSN-2010-995) om å stadfeste vedtaket fra NPE. Fra PSNs premisser gjengis følgende:

På bakgrunn av sakens dokumenter, herunder de sakkyndiges vurderinger fra Tove Kristin Fløgstad og Terje Engan, legger nemnda til grunn at en fire måneders forsinkelse mest sannsynlig ikke har hatt betydning for sluttresultatet eller pasientens prognose. Det legges videre til grunn at pasienten mest sannsynlig ville fått samme behandling med strålebehandling og operasjon, selv ved diagnose og behandlingsstart i mai 2006.
Pasienten viser til at hun opplyste om mageplager og vekttap allerede ved konsultasjonen den 11.08.05, men at dette ikke er journalført. Nemnda viser til at konsultasjonen gjaldt oppfølging av lavt stoffskifte, og plagene var i følge sakens dokumenter ikke tatt opp ved tidligere konsultasjoner. Mageplager og vekttap kan ha mange ulike årsaker, og nemnda finner ikke grunnlag for å si at pasientens opplysninger burde vært fulgt opp med tanke på alvorlig sykdom på dette tidspunktet. Det var imidlertid, slik det er lagt til grunn i vedtaket fra Norsk pasientskadeserstatning, grunn til å gjøre nærmere undersøkelser da pasientens plager vedvarte og hun tok kontakt med lege på nytt våren 2006.

A tok ut stevning mot staten v/Pasientskadenemnda den 19. januar 2012 ved Oslo tingrett, og tilsvar ble rettidig inngitt. Retten oppnevnte dr. Helle Jørstad som sakkyndig, og hun avga skriftlig sakkyndig erklæring.

Oslo tingrett avsa 9. august 2012 dom med slik domsslutning:

1. Staten v/Pasientskadenemnda frifinnes.
2. Sakskostnader idømmes ikke.

A innga 11. september 2012 anke til Borgarting lagmannsrett. Pasientskadenemnda tok til motmæle i anketilsvar av 25. september 2012. Det er senere utvekslet flere prosesskriv i saken. Ankeforhandling ble holdt 4. og 5. september 2013 i Borgarting lagmannsretts hus. A avga forklaring, og det ble for øvrig avhørt to sakkyndige vitner. Om den øvrige bevisføringen og prosessualia vises til rettsboken.



Den ankende part, A, har i hovedtrekk anført:

Ankende parts kreftsykdom er blitt forsinket diagnostisert som følge av manglende undersøkelse og oppfølging av fastlegen, dr. B. Det foreligger derfor svikt ved helsehjelpen, jf. pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a.

Prinsipalt gjøres gjeldende at A skulle blitt ytterligere undersøkt eller henvist til spesialisthelsetjeneste i tilknytning til konsultasjonen hos fastlegen den 11. august 2005. Kreftdiagnosen ville da vært stillet høsten 2005, og behandlingen kunne startet ett år tidligere enn hva som faktisk ble tilfellet.

Det vises i særdeleshet til at et ufrivillig vekttap på 11,7 kg i løpet av ett år skulle gitt fastlegen en oppfordring om å underlegge A en grundig helseundersøkelse for blant annet å utelukke at vekttapet kunne skyldes kreft. Det vises herunder til uttalelser i Legehåndboken om at vekttap på minst 10 % skal utredes, sammenholdt med at A i retten forklarte at hun i konsultasjonen i august 2005 sa til fastlegen at hun slet med mageproblemer. Han skulle med andre ord innkalt A til ny time og iverksatt utredning for å avdekke årsaken til vekttapet. Han burde tatt en avføringstest og fingerundersøkelse av endetarm (rektal eksplorasjon), eventuelt rektoskopi av denne. Slik ville kreften kunne blitt avdekket på en enkel måte. Det må for øvrig legges til grunn at fastlegen ikke vurderte As vekttap, da det hverken finnes informasjon om dette i journalen eller andre steder.

Fastlegens kunnskap ved slutten av konsultasjonen er avgjørende for legens videre handleplikt. Det er med andre ord uten betydning for handleplikten om formålet med konsultasjonen initialt gjaldt noe annet enn vekttap og mageplager. For øvrig skulle fastlegen utredet As vekttap uavhengig av om hun nevnte mageproblemer under konsultasjonen.

Selv om retten skulle legge til grunn at A fortsatt var noe overmedisinert for sin hypothyreose i perioden 2004/2005 – slik sakkyndig vitne Fløgstad hevder – fritar dette ikke fastlegen fra å foreta undersøkelser vedrørende As store vekttap.

Erklæringen fra rettsoppnevnt sakkyndig Jørstad må tillegges større vekt enn uttalelsen fra rådgivende lege for NPE; sakkyndig vitne Fløgstad. Det vises til at den rettsoppnevnte sakkyndige har en mer uavhengig rolle, og hun er også godtatt som sakkyndig av begge parter.

Det foreligger for øvrig mangler ved fastlegens journalføring, jf. helsepersonelloven § 39 og § 40, jf. forskrift om pasientjournal § 8. Han har for det første unnlatt å omtale As opplysninger og spørsmål knyttet til mageplager ved konsultasjonen i august 2005. For det annet er journalføringen generelt utilstrekkelig og knapp. Dette betyr at retten må være forsiktig med å tolke opplysninger i journalen.

Subsidiært gjøres det gjeldende at A ved juletider 2005 opplyste fastlegens sekretær pr. telefon om vedvarende mageplager, hvorpå sekretæren ga diagnosen omgangssyke. Denne samtalen burde vært journalført, og fastlegen burde i etterkant tatt kontakt med A. Helsehjelpen hun fikk var følgelig ikke i henhold til alminnelig akseptert medisinsk praksis, og det foreligger dermed svikt etter pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a). Unnlatelsen av å journalføre samtalen medfører at staten for øvrig må sannsynliggjøre at A ikke mottok noen diagnose fra legesekretæren.

Ankende part har nedlagt slik påstand:

1. A har krav på erstatning fra Staten v/Pasientskadenemnda.
2. Staten v/Pasientskadenemnda dømmes til å betale A sakens omkostninger for tingretten og lagmannsretten innen to uker etter forkynnelse av lagmannsrettens dom.



Ankemotparten, staten v/Pasientskadenemnda, har i hovedtrekk anført:

Tingrettens dom er riktig så vel i resultat som begrunnelse. Det er med andre ord ikke sannsynliggjort at A skulle vært fulgt opp videre med henblikk på alvorlig sykdom allerede i august 2005, jf. pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a. Vurderingen skal foretas på grunnlag av den informasjonen fastlegen hadde på dette tidspunktet og ikke i lys av kreftdiagnosen stillet ett år senere. Det er ikke holdepunkter i journalen for at vektreduksjonen den 11. august 2005 var uønsket eller unormal. A var på dette tidspunkt kommet ned i normalvekt etter flere år med overvekt som følge av lavt stoffskifte.

Det er videre ingenting som tyder på at A gikk til legekonsultasjon på grunn av uønsket vekttap eller mageproblemer. Tvert imot fremgår det av legejournalen at det hele var en kontrolltime i forbindelse med As hudsykdom, Vitiligo, og hennes stoffskiftesykdom, hypothyreose. Det finnes heller ingen tidsnære bevis som understøtter at A har tatt opp vekttap eller mageproblemer under konsultasjonen. Det er først i skademelding over tre år etter legetimen dette anføres. Den øvrige bevisførsel viser at vekttap og mageproblemer først ble et tema for A vinteren/våren 2006. Det vises herunder til journalnotater både fra fastlegen, fra Oslo Akutten og fra innkomstjournalen ved As innleggelse på Akershus universitetssykehus.

As vektnedgang sett i sammenheng med behandlingen av stoffskiftesykdommen hennes ga ikke fastlegen grunn til å reagere. Det vises til at A, i følge sakkyndig vitne dr. Fløgstad som var rådgivende lege for NPE, i august 2005 var overdosert med tyroksin idet blodprøveresultatene viste at TSH-verdien lå under normalverdi. En slik overdosering medfører for høyt stoffskifte som igjen kan lede til vektnedgang.

Dr. Fløgstad har korrekt lagt til grunn at det faktum som fremgår av journalen, danner rammen for vurderingen av den helsehjelp som saksøker har mottatt. Den tidsnære journaldokumentasjonen må tillegges avgjørende vekt ved bevisvurderingen.

Det er ikke grunnlag for å legge større vekt på uttalelsen fra rettsoppnevnt sakkyndig enn på uttalelsen fra rådgivende lege. Den rettsoppnevnte sakkyndige har dessuten bygget på feil faktum.

Det foreligger for øvrig ingen svikt i helsehjelp i tilknytning til telefonsamtalen mellom A og fastlegens kontor ved juletider 2005. Det er ikke sannsynliggjort at A mottok diagnosen omgangssyke på telefon fra en legesekretær, og at hun ble avvist på dette grunnlaget. Det er heller ikke sannsynliggjort at hun på dette tidspunktet hadde noen akuttsituasjon. Det vises til at hun takket nei til en legetime på et senere tidspunkt, sammenholdt med at det tok måneder før hun på ny oppsøkte lege.

Ankemotparten har nedlagt slik påstand:

1. Anken forkastes.
2. Staten v/Pasientskadenemnda tilkjennes sakens omkostninger for lagmannsretten.



Lagmannsretten bemerker:

Problemstillingen er hvorvidt As kreftsykdom burde vært oppdaget i tilknytning til konsultasjonen hos fastlegen den 11. august 2005, eventuelt i forbindelse med en telefonsamtale mellom A og en legesekretær ved fastlegens kontor ved juletider 2005.

Det aktuelle hjemmelsgrunnlaget er pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a), som blant annet omfatter offentlige helsetjenester. Bestemmelsen slår fast at pasient som har lidt tap på grunn av pasientskade har krav på erstatning når skaden skyldes svikt ved helsehjelpen, selv om ingen kan lastes. Av pasientskadeloven § 2 annet følger at en ved vurderingen skal se hen til om de krav skadelidte med « rimelighet kan stille til virksomheten eller tjenesten på skadetidspunktet, er tilsidesatt ».

Erstatningsansvar kan etter dette konstateres når den helsehjelpen som er gitt avviker fra vanlig god medisinsk virksomhet. Siden det ikke er et krav om at noen kan lastes for den eventuelle svikten, er uaktsomhetsansvarets subjektive element ikke relevant ved vurderingen. Vurderingen i herværende sak er med andre ord ikke å se hen til hvilke eventuelle feil fastlegen/legesekretæren har gjort, men i stedet hvilken helsehjelp A burde ha fått. Skadelidtes forventninger om hva som utgjør vanlig god medisinsk virksomhet skal vurderes ut fra en objektiv standard. Det er ubestridt at forsinket diagnostisering som har ledet til pasientskader rammes av pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a. Det er videre skadelidte som har bevisbyrden for at erstatningsvilkårene er oppfylt.

Lagmannsretten vil først vurdere hvilken helsehjelp A burde ha fått i forbindelse med sin konsultasjon hos fastlegens kontor i august 2005.

Fastlegen har ingen generell aktivitetsplikt overfor personer som står på hans pasientliste. Fastlegens plikter trer først i kraft når han mottar henvendelse fra den enkelte pasient. Hans vurderinger skal utøves på bakgrunn av god medisinsk bakgrunnskunnskap og være basert på de konkrete symptomer som pasienten har. Det er lagt til grunn i rettspraksis at kunnskapskravet på behandlingstidspunktet må gjelde både relevant medisinsk viten og hvilken informasjon legen hadde om den aktuelle pasienten. Legens handlinger i forbindelse med utredningen av pasienten skal med andre ord ikke vurderes i etterpåklokskapens lys.

Det faktiske grunnlaget for fastlegens behandling og utredning er i første rekke opplysninger fra pasienten selv. Det vises til Hålogaland lagmannsretts dom av 28. september 2010, LH – 2010 – 51391, hvor følgende fremgår:

Det er primærlegens oppgave å skaffe seg oversikt over pasientens symptomer, sortere dem og om mulig stille diagnose, eventuelt vurdere henvisning til spesialist for ytterligere utredning. Primærlegens kilde til kunnskap om og innsikt i pasientens helseproblemer, er først og fremst pasienten selv. En pasient med flere og sammensatte problemer, vil alltid stille en lege overfor store utfordringer. Det er imidlertid alltid pasientens subjektive oppfatning av smerter, problematikk og tilstand som er grunnlag for legens arbeid. [...]

Fastlegen må vurdere alle symptomer som pasienten opplyser om under en konsultasjon, selv om det dreier seg om nye symptomer og problemstillinger som ikke var formålet med den aktuelle konsultasjon. Dersom det ikke er satt av tilstrekkelig tid til å behandle alle symptomer eller spørsmål som dukker opp, må fastlegen sørge for at det settes opp ny time innenfor forsvarlige tidsrammer. Legen plikter å føre journal fra konsultasjonen. Det vises til helsepersonelloven § 39 og § 40, jf. forskrift om pasientjournal av 21.12.2000 nr. 1385.

Partene er i denne saken uenige om A opplyste om magesmerter og ufrivillig vektnedgang ved konsultasjonen i august 2005.

A har i lagmannsretten forklart at hun under konsultasjonen opplyste legen om at hun hadde slitt med mageproblemer siden forsommeren 2005, samt at hun hadde uttrykt undring over at hun hadde gått mye ned i vekt den siste tiden uten å være på slankekur. Hun fremholdt i retten at fastlegen hadde spurt henne ut om disse forholdene, samt kjent på magen hennes, som hun mente sto litt mer ut enn vanlig.

Av journalnotatene fra konsultasjonen fremgår intet om vekttap eller mageproblemer, og heller ikke senere journalnotater fra sommeren/høsten 2005 tyder på at A hadde slike problemer. Fastlegen har ikke avgitt forklaring i lagmannsretten, men han har uttalt seg skriftlig om spørsmålet den 13. juni 2009 i forbindelse med NPEs behandling av saken. Fra brevet siteres følgende:

Vedl. kopi av hele journalen for aktuell periode.
I ettertid viser det seg at det tok beklagelig lang tid fra hun fikk sine symptomer løs avføring, magesmerter og vekttap vinteren 06, til diagnose ble stilt i august 06. Noe lang ventetid på time da hun ringte 27. mars og fikk time 20.4, hadde nok noe med påsken å gjøre. Våre legesekretær må ha oppfattet det som ikke behov for akutttime, med symptomer som hadde vart siden februar.
[... .]
Hun hadde tidl. hatt perioder med mageplager, og cøliaki ble mistenkt med sterkt forhøyede cøliakiantistoffer (anti – TG > 2000) i 2003.
Hennes betydelige vekttap ble det sanns fokusert for lite på, og det ble vel både av henne og meg i for stor grad tilskrevet den påviste kraftige tarminfeksjonen, samt stoffskifte i overkant, samt streng diett hos homeopat.
[...]

Fastlegen har den 10. mai 2010 avgitt en tilleggsuttalelse i anledning saken hvor han har kommentert uttalelsen fra rådgivende lege for NPE, Tove Kristin Fløgstad. Det fremgår av denne uttalelsen at han mener at magesmerter og diaré først ble et tema under konsultasjonen i april 2006.

Lagmannsretten finner det ikke sannsynliggjort at mageproblemer eller vekttap konkret ble et tema mellom pasient og lege ved konsultasjonen i august 2005. Ingen av de tidsnære bevis tilsier det. A henvendte seg ikke på nytt til legekontoret før nærmere jul i 2005. Retten peker videre på at det i journalen fra Oslo Akutten fra 27. mars 2006 fremgår at hun hadde hatt magesmerter i én måned, samt at det av journalnotater fra Akershus universitetssykehus fra henholdsvis 14. og 16. august 2006 fremgår at hun hadde hatt « vekslende magebesvær siste 8 – 9 mnd. » og « betydelig vekttap sist 9 mnd », samt hatt « diare siste 6 – 8 mnd.» Dette tilsier samlet sett at mageproblemene og/eller vekttapet ikke hadde manifistert seg i august 2005. De ovennevnte momentene sammenholdt med manglende kommentarer rundt temaet i journalen, taler derfor mot at mageproblemene eller vekttapet var et tema mellom A og fastlegen ved konsultasjonen den 11. august 2005.

Det første skriftlige bevis som underbygger As rettslige forklaring vedrørende hva som var tema under konsultasjonen i august 2005, er hennes søknad om pasientskadeserstatning til NPE av 5. mars 2009. Denne søknaden er forfattet ca. tre og et halvt år etter selve hendelsen, og dette anses å ha mindre vekt enn samtidsbevisene. Det vises til Høyesteretts uttalelser om at tidsnære bevis skal tillegges større vekt enn bevis som er tilkommet saken senere, jf.eksempelvis avgjørelse inntatt i Rt-1999-74.

For øvrig finner retten grunn til å presisere at fastlegen under konsultasjonen ikke var klar over at A konkret hadde hatt en vektnedgang på 11,7 kg siden konsultasjonen 20. juli 2004. Han var på dette tidspunktet heller ikke kjent med hennes blodprøveresultat hva angår TSH-nivå og T4 frittnivå. Bakgrunnen er at A først etter legeundersøkelsen ble veid og underlagt blodprøveundersøkelse av andre ansatte ved fastlegens kontor.

Etter lagmannsrettens syn er det på ovennevnte bakgrunn intet som skulle tilsi at fastlegen ikke ga normalt god helsehjelp under selve pasientkonsultasjonen den 11. august 2005.

Lagmannsretten legger imidlertid til grunn at fastlegen fikk konkrete opplysninger vedrørende blodprøveresultatene og As vekt kort tid etter konsultasjonen. Ifølge dr. Helle Jørstads rettslige forklaring vil slike laboratoriesvar komme automatisk opp på et elektronisk laboratorieark på fastlegens dataskjerm når de er ferdiganalysert. Dette er et ledd i det avsluttende kontorarbeidet knyttet til legetimen, og fastlegen har en plikt til å studere disse resultatene.

Retten finner det på denne bakgrunn bevist at fastlegen ut fra dette laboratoriearket fikk kunnskap om at A hadde gått ned 11,7 kg siden sist konsultasjon i juli 2004. Det vises til at hun pr. 20. juli 2004 ble veid til 77,7 kg, mens hun i august 2006 veide 66 kg. Samtidig med blodprøvene fikk dr. B informasjon om at As TSH-nivå var noe under normalverdi, mens T4 frittnivået lå innenfor normalverdi. I forhold til målingen fra året før hadde TSH-nivået nærmet seg normalverdien, mens T4 frittnivået hadde gått fra å være over normalverdien, til å være innenfor normalverdien.

Det bemerkes at både blodprøvene og veiingen ble foretatt som ledd i kontroll av As hormonsykdom, hypothyreose. Disse prøvene kan samlet sett gi indikasjoner på om pasientens medisinering er godt balansert. Generelt sagt vil en overdosering med tyroksin kunne gi en vektnedgang, mens en underdosering vil kunne føre til en vektoppgang. Det er ubestridt at et prøveresultat som viser at T4-fritt er over normalverdien, samtidig som TSH-verdiene er lavere enn normalverdien tyder på en overdosering med tyroksin. Hvorvidt As prøveresultater kunne tyde på overmedisinering, vil retten komme tilbake til nedenfor.

Fastlegen har både i journal og i brev til A av 16. august 2005 skrevet følgende:

Blodprøvene var normale. Du bør ikke bruke høyere dose Thyroxin enn 125ug, det er mulig det også er i overkant, da TSH er noe lav (0.10). Sanns. ville 125ug 3d/uke og 100ug 4d/uke være riktig utfra blodprøvene. [...]

Han har i dette notatet/brevet med andre ord ikke konkret nevnt As vekttap.

Spørsmålet er om fastlegen etter å ha mottatt ovennevnte vektresultat og blodprøveresultat medio august 2005, skulle tatt kontakt med A for å avtale ny time med sikte på å utrede om vektnedgangen kunne skyldes alvorlig sykdom.

Lagmannsretten vil ved vurderingen av hva som utgjør god medisinsk praksis blant annet støtte seg på uttalelsene til de to sakkyndige vitnene som har forklart seg under ankeforhandlingen.

Rådgivende lege for NPE, Tove Kristin Fløgstad, mener at fastlegen ikke pliktet å iverksette ytterligere undersøkelser etter konsultasjonen i august 2005. I skriftlig erklæring av 3. mars 2010 til NPE konkluderte dr. Fløgstad med at diagnosen burde vært stillet i april/mai 2006. Når det gjaldt undersøkelser i forbindelse med konsultasjonen 11. august 2005, uttalte hun følgende i sin skriftlige erklæring:

Pasienten var hos fastlegen august 2005. I journalen fra da er det ikke nevnt noe om mageproblemer. Det er derfor umulig å ha noen formening om undersøkelser burde bli iverksatt da. Det er imidlertid ikke så mye som tyder på det all den stund hun ikke søkte fastlegen igjen før neste gang 18.04.2006 for blodprøver og 20.04.2006 for konsultasjon. Forsinkelsen i diagnostikk er derfor langt kortere enn et år (som referert til i innkomstjournal fra Ahus).

Dr. Fløgstad har avgitt forklaring for lagmannsretten. Hun uttalte her at hun ikke kunne se at fastlegen burde foretatt ytterligere undersøkelser som følge av den vektreduksjonen A hadde hatt fra juli 2004 til august 2005. Ut fra journalnotatet fra legekonsultasjonen er det ifølge dr. Fløgstad intet som tyder på at A hadde mageplager eller at hun hadde nevnt vekttapet for fastlegen. Dr. Fløgstad oppfattet konsultasjonen som en regulær kontroll av hormonsykdommen. For det tilfelle at A hadde nevnt vekttapet for fastlegen, er det etter dr. Fløgstads mening ingenting som tyder på at hun fremstilte dette som et ufrivillig vekttap. Det vises til at fastlegen da sannsynligvis ville journalført dette, og han ville neppe nevnt muligheten for å øke medisineringen med tyroksin, da dette ville kunne lede til ytterligere vekttap.

Dr. Fløgstad forklarte for øvrig i retten at hun oppfatter blodprøveresultatene fra august 2005 slik at A på dette tidspunktet var overdosert med tyroksin, da TSH-verdiene fortsatt var under normalverdi. Etter hennes mening hadde således A vært overdosert i minst ett år – fra konsultasjon 20. juli 2004. TSH-verdiene var da under normalverdi, mens T4 frittverdiene lå over normalverdi. Etter hennes mening utgjorde denne overdoseringen en rasjonell forklaring på As vektnedgang fra 2004 til 2005, idet overdosering av tyroksin typisk kan lede til stor vektnedgang for pasienten. Etter dr. Fløgstads mening var derfor ikke vekttapet unormalt, og det var ikke klanderverdig av fastlegen ikke å undersøke vekttapet nærmere. Hun fremholdt i retten at et vekttap på 11,7 kg - eller 15 % – ikke var unormalt ved en slik overdosering, særlig siden A som følge av vekttapet fikk tilbake sin normalvekt som hun hadde før hun ble rammet av hormonsykdommen. Den doseringen fastlegen foreskrev i sitt brev til A av 16. august 2005, ledet imidlertid til en ideell tyroksindosering, da både TSH og T4 fritt lå innenfor normalen ved blodprøver tatt i april 2006. Vektnedgangen fra 2005 til 2006 kunne derfor ikke forklares med overdosering.

Etter dr. Fløgstads syn var fastlegens håndtering av A i forbindelse med konsultasjonen i august 2005 i tråd med god medisinsk praksis.

Tingretten oppnevnte den 14. mars 2012 dr. Helle Jørstad, spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin, som sakkyndig med følgende mandat:

[...]
Den sakkyndige skal belyse om fastlegens undersøkelse av A forut for kreftdiagnosen var i henhold til alminnelig medisinsk praksis.
Den sakkyndige forelegges saken i sin helhet, og stevning og tilsvar gir i stor grad uttrykk for partenes syn på saken. Den sakkyndige bes besvare følgende spørsmål:
1. Var undersøkelsene, diagnostiseringene og henvisningen hos fastlegen i henhold til alminnelig akseptert medisinsk praksis? Det skal særlig fokuseres på undersøkelsen i august 2005, men også øvrige undersøkelser må vurderes.
2. Dersom spørsmål 1 besvares med nei; hva skulle vært gjort annerledes og når skulle ytterligere tiltak vært foretatt?
3. Dersom det er øvrige forhold av betydning for saken må dette kommenteres.

Sakkyndig dr. Jørstad avga skriftlig erklæring i anledning saken 15. mai 2012. Hun har ved sin skriftlige vurdering lagt til grunn at A hadde tatt opp vekttapet med fastlegen under konsultasjonen den 11. august 2005. Hva angår selve konsultasjonen, har hun vurdert den på følgende måte:

Avtalen 11. august gjaldt en stoffskiftekontroll. Det er vanlig at pasienter tar opp andre problemstillinger som har dukket opp under en konsultasjon. Dersom legen ikke har tid til å gjøre en fullstendig vurdering av problemstillingen samme dag, må det ut fra en vurdering av hastegrad gjøres en ny avtale. I starten av et alvorlig sykdomsforløp kan det være vanskelig å avdekke sikre symptomer og tegn, men selv ved en liten mistanke, må pasienten følges opp. Dersom det ikke settes opp en ny avtale, må pasienten få beskjed om å ta ny kontakt dersom tilstanden ikke har gått over i løpet av en gitt tidsperiode, for eksempel et par uker. Magesmerter kombinert med vekttap er symptomer som krever oppfølging. Ved vedvarende plager med eller uten forverring, må muligheten for alvorlig sykdom utredes og utelukkes. A fikk ikke ny avtale for oppfølging, og hun fikk heller ikke beskjed om å ta kontakt dersom tilstanden vedvarte eller ble verre. [...]

Dr. Jørstad har konkludert med at undersøkelse, diagnostisering og henvisning hos fastlege ikke var i henhold til alminnelig akseptert praksis ved konsultasjonen den 11. august 2005. Hun har videre slått fast at fastlegen skulle ha fulgt opp A etter konsultasjonen med nye undersøkelser på bakgrunn av symptomer og funn som i verste fall kunne skyldes alvorlig sykdom.

For lagmannsretten ble Jørstad ført som sakkyndig vitne, og hun fastholdt da sin tidligere skriftlige uttalelse og konklusjon i anledning sitt oppdrag som rettsoppnevnt sakkyndig for tingretten. Hun presiserte også sitt syn på saken for det tilfellet at retten skulle komme til at mageproblemer og vekttap ikke hadde vært et konkret tema mellom fastlegen og A under konsultasjonen i august 2005. Dr. Jørstad fremholdt at vekttapet i seg selv var så stort at fastlegen skulle ha fulgt opp dette med videre undersøkelser. Han burde i første omgang ha ringt pasienten for å forhøre seg om hva som var bakgrunnen for et vekttap på 11,7 kg – eller 15 % – i løpet av ett år. Ved samtale med A ville det sannsynligvis kommet for dagen at hun ikke hadde endret livsstil for å oppnå dette vekttapet og at det heller ikke skyldtes eksempelvis depresjon, spiseforstyrrelser eller andre faktorer A selv hadde kontroll over. Fastlegen ville således avdekket at vekttapet var ufrivillig.

Etter dr. Jørstads mening kan As hormonsykdom ikke være bakgrunnen for det store vekttapet i 2004/2005, siden T4 frittverdiene etter alt å dømme hadde vært normale siden justeringen av tyroksinmedisineringen i august 2004. Disse verdiene var fortsatt normale ved undersøkelsen i august 2005. At TSH-verdiene fortsatt var noe under normalverdi både ved konsultasjonen i 2004 og i 2005, tilsa i henhold til dr. Jørstad ikke at A var overmedisinert ved konsultasjonen i august 2005. Tvert imot anførte hun at det er vanlig at lave TSH-verdier « henger litt igjen » når sykdommen er balansert med medisiner etter en forutgående periode med overdosering. Hun mente med andre ord at A var klinisk balansert med riktig medisinering alt fra august 2004. Dr. Jørstad fremholdt med tydelighet at tyroksinmedisineringen i perioden fra sommeren 2004 til august 2005 ikke med rimelighet kunne forklare en vektnedgang på 11,7 kg. A var da ikke overmedisinert, og for mye tyroksin kunne da ikke forklare vektnedgangen.

Dr. Jørstad forklarte videre at når en pasient har oppnådd balansert medisinering for hypothyreose, vil kroppen hige etter å komme tilbake til sin normalvekt, slik den var før sykdom. Dr. Jørstad avviste imidlertid at det ville være normalt med en vektnedgang på 11,7 kilo – eller ca 15 % – på ett år i et slikt tilfelle, spesielt når pasienten tidligere har vært overmedisinert uten å gå ned i vekt. Dr. Jørstad anslo at en normal vektkorrigering i et slikt tilfelle ville ligge på rundt to – tre kg på ett år.

Dr. Jørstad forklarte for øvrig at fastlegen i tråd med god medisinsk praksis på bakgrunn av As ufrivillige vekttap skulle ha undersøkt hennes avføring for okkult blod; skjult blod. Dette er en svært enkel test, og i tråd med As senere diagnose, ville denne testen etter all sannsynlighet gitt positivt utslag. Fastlegen skulle ha fulgt dette opp med en fingerundersøkelse av endetarm (rektal eksplorasjon). Om denne ikke påviste noen svulst, skulle pasienten vært fulgt opp med rektoskopi.

Dr. Jørstad har således gjennom sin forklaring i retten konkludert med at fastlegen ikke fulgte opp A i henhold til alminnelig akseptert praksis i forbindelse med konsultasjonen 11. august 2005, selv for det tilfellet at A ikke selv hadde nevnt vekttap og mageproblemer ved konsultasjonen.

De to sakkyndige vitnene, dr. Fløgstad og dr. Jørstad, har hatt ulikt syn på den selvstendige betydningen av vektreduksjonen og på fastlegens opptreden og handleplikt. Begge er spesialister i allmennmedisin og har lang erfaring. Lagmannsretten har begrenset mulighet til å prøve deres medisinfaglige vurderinger. Dr. Fløgstad har som rådgivende lege en viss tilknytning til NPE. Lagmannsretten legger mest vekt på dr. Jørstads syn ettersom hun er uavhengig av begge parter. Partene var også enige om at hun skulle oppnevnes som sakkyndig for tingretten

Lagmannsretten legger – i motsetning til tingretten – til grunn at As vekttap på 11,7 kg eller ca 15 % – isolert sett utløste en handleplikt for fastlegen. I tråd med Jørstads forklaring kan et vekttap av dette omfang være det første tegnet på alvorlig sykdom, og det skal følges opp av lege. Lagmannsretten viser i denne forbindelse også til Norsk Elektronisk Legehåndbok, hvor det slås fast at et ufrivillig vekttap på mer enn 10 % på mindre enn ett år kan være tegn på alvorlig underliggende sykdom, som tilsier at « legen i de fleste tilfeller vil gjøre en grundig kroppsundersøkelse. »

Retten finner det ikke sannsynliggjort at fastlegen konkret vurderte As vekttap, da dette ikke er kommentert i journalen. Heller ikke andre tidsnære bevis tilsier at fastlegen foretok seg noe som følge av vekttapet. I samsvar med dr. Jørstads resonnement, går lagmannsretten ut fra at kreftdiagnosen ville blitt stillet om fastlegen hadde tatt tak i As vekttap etter konsultasjonen i august 2005. Det vises til redegjørelsen over; herunder at fastlegen skulle ha foretatt en grundig kroppsundersøkelse av A etter å ha fastslått at vekttapet ikke var frivillig. Ut fra hennes forklaring legger lagmannsretten til grunn at kreftsvulsten da mest sannsynlig hadde blitt avdekket i løpet av tidlig høst 2005.

Særlig under henvisning til dr. Jørstads redegjørelse mener lagmannsretten at fastlegen skulle ha fulgt opp As vektreduksjon selv om hun hadde hypothyreose. Lagmannsretten viser til dr. Jørstads forklaring om at A ikke var overmedisinert med tyroksin fra sommeren 2004 og 2005, og at dette derfor ikke kunne forklare et vekttap på rundt 15 % i løpet av ett år. Det fremgår av Norsk Elektronisk Legehåndbok at et vekttap som vi her står overfor kan ha årsak i « kreft i fordøyelseskanalane – spiserøret, magesekken, bukspyttkjertelen ».

Etter lagmannsrettens syn var ikke oppfølgingen av A i etterkant av konsultasjonen 11. august 2005 i henhold til alminnelig akseptert medisinsk praksis. Ved ikke å ta tak i vekttapet, finner lagmannsretten at det ikke er utøvd normalt god helsehjelp overfor A. Det foreligger med andre ord en svikt ved ytelsen av helsehjelp, jf. pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a). Den forsinkede diagnostiseringen leder til at A har krav på erstatning for den skaden hun er påført.

As anke har etter dette ført frem. Retten finner ikke grunn til å vurdere hvorvidt ankende parts kontakt med fastlegens kontor rundt juletider 2005 også innebærer « svikt » i henhold til pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a).

Sakskostnader

A har vunnet saken og har i samsvar med hovedregelen i tvisteloven § 20-2 første, jf. annet ledd krav på full erstatning fra ankemotparten for sine sakskostnader for lagmannsretten. Lagmannsretten kan ikke se at det foreligger tungtveiende grunner som gjør det rimelig å frita ankemotparten fra erstatningsansvaret etter § 20-2 tredje ledd. Advokat Rekkedal har lagt frem kostnadsoppgave i samsvar med tvisteloven § 20-5 tredje ledd på til sammen 118 894 kroner inkludert merverdiavgift, som utgjør hans salær. I tillegg kommer utgifter til sakkyndig vitne, dr. Jørstad, med 7809 kroner og ankegebyr med til sammen 23 220 kroner; til sammen 149 923 kroner. Advokatfullmektig Svendsen har ikke hatt innsigelser til kravet.

Lagmannsretten finner at kostnadene har vært nødvendig og legger kostnadsoppgaven til grunn, jf. tvisteloven § 20-5 første ledd.

Etter utfallet i ankesaken bør ankemotparten også dømmes til å betale sakskostnader for tingretten, jf. tvisteloven § 20-9 annet ledd. Advokat Rekkedal representerte A også for tingretten, og han har i den forbindelse inngitt en salæroppgave på 133 535 kroner inkludert merverdiavgift. I tillegg har advokat Rekkedal også bedt om at A får dekket de utgiftene hun har hatt i forbindelse med at hun var ansvarlig for utgifter til rettsoppnevnt sakkyndig ved tingrettens behandling av saken, da hun begjærte oppnevnt slik sakkyndig. Kostnadene for den rettsoppnevnte sakkyndige utgjorde 14 633 kroner. I tillegg kommer rettsgebyr med 6880 kroner. Sakskostnadskravet for tingretten utgjør totalt 155 048 kroner og er ikke bestridt av advokatfullmektig Svendsen.

Lagmannsretten finner at kostnadene har vært nødvendig og legger kostnadsoppgaven til grunn, jf. tvisteloven § 20-9 første ledd, jf. § 20-5 første ledd.

Dommen er enstemmig.



Domsslutning


1. A har krav på erstatning fra staten v/Pasientskadenemnda.
2. Staten v/Pasientskadenemnda dømmes til innen 2 – to – uker fra dommens forkynnelse å betale til A sakskostnader for tingretten med 155.048 kr – etthundreogfemtifemtusenogførtiåtte - kroner.
3. Staten v/Pasientskadenemnda dømmes til innen 2 – to – uker fra dommens forkynnelse å betale til A sakskostnader for lagmannsretten med 149.923 – etthundreogførtinitusennihundreogtjuetre - kroner.

Vi bistår klienter over hele landet.